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Feuer
Sturm
Einbruch
Glas
Leitungswasser
Maschinen- u. E-Geräte
Sind die betroffenen Sachen noch anderweitig versichert?
Ja
, welche
Gesellschaft
Pol.Nr
Vers. Summe
Nein
Angaben über Schadenereignis:
Vorschäden*
Schadensort*
Schadensdatum(Tag, Uhrzeit)*
Voraussichtliche Schadenshöhe*
Was wurde vom Schaden betroffen/Schadensursache*
Bei Leitungswasser:
Schäden an:
Zuleitungsrohren
Abflußrohren
Besteht für das Gebäude eine Leitungswasserversicherung?
Ja
, welche
Gesellschaft
Pol.Nr
Nein
Bei Maschinen:
Geräte/Type
Erzeugerfirma
Baujahr
Anschaffungsjahr
Anschaffungspreis
Reparaturfirma
Besteht eine Garantie oder sonstige Haftung?
Ja
, welche
Gesellschaft
Pol.Nr
Nein
Bei Einbruch:
Wer hat den Einbruch bemerkt?
Auf welche Art wurde der Einbruch durchgeführt
Sind Spuren erkennbar
Ja
, welche?
Nein
Wie war die Versicherungslokalität versperrt?
Wie war das Bargeld bzw. der Schmuck verwahrt:
freiliegend
in versperrten Behältnissen
in unversperrten Räumen
Wurde ein Polizeiprotokoll aufgenommen
Ja
Nein
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